Introdução

A vasectomia moderna ou vasectomia chinesa foi desenvolvida em 1988 pelo Dr. Li Shunqiang. Desde esta época ela vem sendo usada em nosso serviço pois acreditamos ser a técnica menos invasiva e que traz melhores benefícios aos nossos pacientes.

Em virtude de sua alta confiabilidade e segurança , a contracepção cirúrgica masculina é um dos métodos de planejamento familiar que mais vem ganhando adeptos e usuários. Durante algum tempo insistiu-se muito na idéia de que a vasectomia só teria espaço na medida em que fossem aperfeiçoados , e se tornassem altamente eficazes , os métodos de sua reversão para aqueles que desejassem ter filhos novamente. As técnicas microcirúrgicas de reversão da vasectomia , o material especializado e os fios de sutura têm sido constantemente refinados e melhorados , proporcionando resultados bastante confiáveis mas a aceitação da vasectomia parece independer destes fatos. O que atrai o candidato à vasectomia é a sua alta eficácia , simplicidade e sua característica de método contraceptivo definitivo.


Critérios de elegibilidade

A vasectomia não é o método ideal para todos os homens e jamais o será. Algumas pessoas confundem masculinidade e virilidade com a capacidade de gerar filhos. Para esses , evidentemente , a vasectomia será um problema e não se deve tentar forçá-los nesse sentido.

Os médicos que prestam serviços na área de contracepção cirúrgica devem meditar sobre quais são os melhores critérios de elegibilidade para seus pacientes. Os quatro critérios clássicos - idade , numero de filhos, estado civil e estabilidade conjugal - são evidentemente insuficientes para uma análise que preserve os interesses dos pacientes.

Cada vez mais diminui o numero de filhos desejado por casal. Assim , estabelecer uma alta paridade ( 4 filhos ou mais ) como critério é ilógico e irreal.

O critério idade é extremamente importante mas não acreditamos que possa se estabelecer uma idade mínima absoluta para a realização da vasectomia. É preciso levar em conta que a idade com que a pessoa não mais deseja ter filhos está ligada à idade com a qual se casou. Portanto , não seria razoável obrigar um casal a ter um numero maior de filhos apenas porque houve um casamento entre pessoas mais jovens.

O critério relativo aos anos de casamento também não corresponde à atualidade. Segundo recentes estatísticas, dois de cada cinco divórcios ocorrem entre pessoas que estiveram casadas durante dez ou mais anos. Assim , é fácil verificar que os critérios tradicionais acabam por ignorar o numero de filhos desejado pelo casal e o direito reprodutivo de cada casal.

Desta feita os critérios tradicionais têm que ser utilizados em conjunto com outros critérios mais críticos e que atendam às qualificações básicas do casal. Esses critérios são:

Maturidade: que melhor exprime a qualificação do homem do que a própria idade;
Conscientização social: em que o indivíduo se exprime não como uma ilha mas como um membro da sociedade , consciente de suas responsabilidades;

Conhecimento do procedimento: onde são pesados os riscos e benefícios , vantagens e desvantagens;

Convicção: onde o cliente demonstra ao conselheiro e ao médico que a vasectomia é a sua opção definitiva e que ele não se seduz com a oferta de outros métodos alternativos para si ou para sua mulher.

Esses critérios modernos ( maturidade , conscientização , convicção e informação ), podem tornar inelegíveis para a vasectomia pessoas com bastante idade e muitos anos de casamento além de muitos filhos e , por outro lado , pode tornar elegíveis homens que não contemplavam os critérios tradicionais. A grande vantagem dos critérios modernos é que eles levam em consideração o processo de tomada de decisão e se configuram num mecanismo efetivo para reduzir praticamente a zero o numero de clientes que poderão , posteriormente , mostrar-se arrependidos da decisão tomada.


Preparação pré-operatória

A simplicidade da cirurgia de vasectomia não prescinde de uma entrevista médica com anamnese e exame clínico perfunctório. Testes de laboratório não são usualmente necessários. Raras são as condições clínicas que podem ser tomadas como contra-indicações da vasectomia. São consideradas contra-indicações relativas ou temporárias as doenças sexualmente transmissíveis (DST), as hidroceles volumosas , as hérnias inguinais ou inguino-escrotais e a presença de massa inter-escrotal. A presença de varicocele quase nunca é motivo para contra-indicar a vasectomia ainda que seja uma razão para cautela durante o ato cirúrgico.

Antes da cirurgia , o homem deve lavar cuidadosamente sua região genital com água e sabão. A tricotomia clássica não é necessária para a execução da vasectomia moderna. Caso exista uma abundante pilificação genital , os pêlos podem ser aparados com tesoura devendo-se evitar a raspagem com lâmina.


Realização da vasectomia moderna.

O paciente deve estar deitado em posição supina e o pênis mantido elevado , preso ao abdome por uma fita adesiva ( fita crepe é preferível a esparadrapo ). Uma solução antisséptica deve ser aplicada sobre a região do abdome inferior , região inguino-escrotal e pênis. Preferimos a utilização de povidine tópico ( fig. 1 ).




A vasectomia é uma cirurgia de porte menor que requer uma técnica asséptica para prevenir infecção. Antes do início da sessão cirúrgica, o médico deve lavar e escovar as mãos e os antebraços com povidine degermante. As mãos devem ser enxugadas com uma compressa esterilizada. Não há necessidade de utilização de avental cirúrgico esterilizado , mas consideramos obrigatório o uso de calça e túnica próprias do centro cirúrgico , mascara e gorro. Luvas esterilizadas são obrigatórias , assim como é obrigatória a troca de luvas entre cada caso. Não é necessário reescovação a cada troca de luvas e sim a cada 4 ou 5 casos para prevenir a recolonização microbiológica na pele da mão do cirurgião.

Na área genital , previamente desinfectada , deve-se colocar um campo fenestrado , exteriorizando o escroto pela janela do campo. O campo a ser utilizado pode ser tanto de tecido ou de papel. Na Clínica preferimos o último que é descartável.

A técnica da vasectomia sem bisturi requer dois instrumentos especialmente desenhados pelo Dr. Li Shunqiang. São eles: a pinça em anel e a pinça afilada ( fig. 2 e 3 ).




A pinça em anel é um tipo de clampe que , quando fechado , apresenta sua extremidade na forma circular. É utilizada para a apreensão do canal deferente. O desenho especial deste instrumento permite a fixação do deferente sob a pele sem provocar injúria no tecido cutâneo escrotal. A pinça em anel pode ser utilizada para apreensão do deferente sob a pele ou diretamente.

A pinça afilada é utilizada para punção e dissecção. É similar a uma pinça mosquito curva com a extremidade afilada e perfurante. É utilizada para punção na pele escrotal , para separar os tecidos da bainha deferencial e para expor o deferente apreendido. Essa pinça pode também ser utilizada como hemostática para controlar possíveis sangramentos.

A vasectomia deve ser um procedimento ambulatorial , minimamente invasivo , passível de ser realizado sob anestesia local , e que propicie imediata recuperação e liberação do paciente. Ainda que os procedimentos chamados clássicos , ou seja , a vasectomia convencional , possam ser entendidos como capazes de atender a estes postulados , a vasectomia sem bisturi é um procedimento verdadeiramente revolucionário nessa área.

Enquanto que para a vasectomia convencional são necessários geralmente dois médicos , cirurgião e auxiliar , a vasectomia sem bisturi é um procedimento solo , que prescinde da figura do auxiliar. Evidentemente , o cirurgião deve ter experiência cirúrgica , estar familiarizado com a identificação das estruturas intra-escrotais , especificamente os deferentes , e ter habilidade para executar a anestesia e a intervenção cirúrgica proposta.

A cirurgia tem inicio com um botão anestésico sob a pele escrotal e , em seguida , em volta do canal deferente esquerdo ( fig. 4 ).




Com a pinça em anel , sobre a pele , é feita a apreensão do canal deferente. Usando a pinça afilada realiza-se uma punção da pele e do canal deferente no mesmo movimento. Ainda com a pinça afilada , faz-se a divulsão da pele e da bainha do deferente expondo o canal. A pinça afilada é usada agora para exteriorizar o canal que é então clampeado com a pinça em anel formando uma alça com o deferente exteriorizado ( fig. 5 ).




Desta forma temos o canal preparado para ser obstruído e seccionado. Este tempo cirúrgico é realizado com um aparelho de eletrocautério. A técnica de eletrocoagulação , por nós desenvolvida, implica na introdução de um eletrodo pontiagudo diretamente na luz do canal deferencial ( fig. 6 ).




A eletrocoagulação é feita com um aparelho monopolar. Em nosso serviço , fazemos a cauterização da porção abdominal e da porção testicular da alça deferencial e , em seguida , com o próprio eletrodo do cautério , fazemos a separação dos cotos. Feito isto esta terminado o procedimento que se repete da mesma forma para o lado direito , sem a necessidade de uma nova abertura na pele. Usamos o mesmo orifício inicial para realizarmos a vasectomia no deferente direito.

Na vasectomia moderna aqui descrita não há incisão e não há sutura de pele. Em 20.110 casos realizados desde 1989 , a sutura de pele foi necessária pouquíssimas vezes. A cicatrização se dá espontaneamente e por primeira intenção , na grande maioria dos casos. Um curativo não é fácil de ser aplicado sobre o escroto. Costumamos utilizar um chumaço de gaze esterilizada e um suspensório escrotal para o conforto do paciente .O paciente é liberado imediatamente após a cirurgia para que vá à sua casa para repouso.


Cuidados no pós-operatório

Ao chegar em sua casa o paciente deve iniciar bolsa de gelo sobre o escroto , pelo menos durante 4 horas em sessões intervaladas a cada hora. Recomenda-se que não haja esforço físico acentuado e nem relações sexuais nos 4 dias seguintes à cirurgia. Após 3 meses o paciente retorna à clínica para realização do primeiro espermograma de controle. Imagina-se que a grande maioria dos homens deva atingir a azoospermia (ausência total de espematozóides no ejaculado) após algumas ejaculações. No entanto , um outro grupo significativo precisa de 20 ou mais ejaculações para tornar-se azoospérmico. Em nossa experiência esse compromisso vago estabelecido em torno de ejaculações não é cumprido com disciplina pelos pacientes e é por isso que desde há muitos anos marcamos data específica para que o paciente retorne para o exame de controle. O paciente deve durante este tempo , continuar usando método anticoncepcional , pois ainda haverá a liberação de espermatozóides no ejaculado. Se o exame de controle revelar ausência de espermatozóides , o casal poderá parar o método anticoncepcional que estavam usando. Como não existe nenhum método 100% garantido , a vasectomia não foge a regra. Temos observado algumas recanalizações expontâneas ou seja , o paciente pode apresentar , após alguns anos , espermatozóides em seu ejaculado. As estatísticas revelam que com a técnica tradicional realizada em 21.657 pacientes entre 1981 e 1988 , houve 30 falhas ( 0.14% ), ou seja , uma falha para cada 722 casos , e com a técnica moderna realizada em 20.110 pacientes entre 1989 e 1997 , houve 10 falhas ( 0.05% ) , ou seja , uma falha para cada 2.011 casos. Em decorrência disto se torna obrigatório a realização de exame de controle a cada 10-12 meses para o resto da vida reprodutiva do casal.

Na vasectomia a incidência de falhas é muito menor que a de qualquer outro método contraceptivo em uso em nosso meio. É menor inclusive que a incidência de falha da ligadura tubária , que é dos mais efetivos métodos para a mulher. Se fizermos uma comparação entre a vasectomia e a ligadura tubária , observaremos como o método contraceptivo masculino é superior ao método contraceptivo feminino. O quadro abaixo mostra esta superioridade:




A baixíssima incidência de complicações e a alta eficácia da vasectomia moderna , portanto , recomendam-na como o método de eleição para os casos em que a esterilização é indicada.

Fonte: "VASECTOMIA MODERNA" Dr. Marcos Paulo P. de Castro

Atualizado 17 de agosto 2016